Das Fehlertheater
Systeme, die rückfedern statt rechtfertigen. Von der Zahl zur Wahrheit: Ein Führungs-Playbook für Qualität in komplexen Zeiten
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Ein Sachbuch über modernes Fehlermanagement: weg von der Null-Fehler-Religion hin zu sichtbaren, resilienten Systemen, in denen Menschen entscheiden, Technik entlastet und Organisationen wirklich lernen.Kurzbeschreibung :Das Buch zeigt, wie man Beinahe-Fehler und Drift sichtbar macht (Leading Signals wie Double-Hit-Heatmaps, Barcode-Overrides, Echo-Alarmrate), Entscheidungen mit Drei-Zimmer-Disziplin (Mode-Ursache-Folgen) strukturiert und mit der Maßnahmen-Leiter starke Systemänderungen vor Appellen priorisiert. Klassiker (Six Sigma, FMEA, Poka-Yoke) werden entdogmatisiert; Human-in-the-Loo...
Ein Sachbuch über modernes Fehlermanagement: weg von der Null-Fehler-Religion hin zu sichtbaren, resilienten Systemen, in denen Menschen entscheiden, Technik entlastet und Organisationen wirklich lernen.Kurzbeschreibung :Das Buch zeigt, wie man Beinahe-Fehler und Drift sichtbar macht (Leading Signals wie Double-Hit-Heatmaps, Barcode-Overrides, Echo-Alarmrate), Entscheidungen mit Drei-Zimmer-Disziplin (Mode-Ursache-Folgen) strukturiert und mit der Maßnahmen-Leiter starke Systemänderungen vor Appellen priorisiert. Klassiker (Six Sigma, FMEA, Poka-Yoke) werden entdogmatisiert; Human-in-the-Loop-KI liefert Hinweise statt Urteile. Kommunikation (Closed Loop, "rote Box"), Just Culture und kleine, reversible Experimente bilden das Rückgrat - mit Beispielen aus Industrie und Klinik.Was man konkret mitnimmt (5 Punkte):Fehler früh erkennen statt spät zählenSystem- statt SchuldlogikStarke Maßnahmen vor Schulung/AppellReversible Experimente mit Budgets & RollbackGovernance: Eskalationswürde,klare Stop-Kriterien, Transparenz der Modelle
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