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Das differenzierte Schilddrüsenkarzinom mit initialer Fernmetastasierung (M1)

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Vorwort: Studien zur Prognose und zum Überleben von Tumorpatienten setzen unter anderem eine standardisierte Stadieneinteilung der Tumorerkrankungen voraus. Die Bedeutung der TNM-Klassifikation der UICC (Union international contre le cancer) und der Stadieneinteilung der WHO (World Health Organisation) für die prognostische Beurteilung des differenzierten Schilddrüsen-Karzinoms wurde in zahlreichen Studien bestätigt. Beide stellen zum einen die Grundlage für die Therapieplanung und zum anderen für das Nachsorge-Regime und die interdisziplinäre Rezidivtherapie bei malignen Erkrankungen der Schilddrüse dar (Egloff 1987). Anhand klinischer Studien wurden prognostische Faktoren erarbeitet, um den Einsatz der relevanten diagnostischen Methoden zu optimieren und um im Sinne der Prognoseverbesserung für die Patienten auch unter Berücksichtigung ökonomischer Aspekte ein zuverlässiges und sicheres Nachsorgeschema zu entwickeln, in dem moderne diagnostische Verfahren wie CT, MRT, SPECT und PET sowie verschiedene andere szintigraphische, radiologische und in vitro Verfahren sinnvoll integriert werden. Im Fall einer "unkomplizierten" Erkrankung am differenzierten Schilddrüsen-Tumor (ohne LK- oder Fernmetastasen) wird nach Diagnosestellung zunächst im allgemeinen eine vollständige Thyreoidektomie mit oder ohne selektive Lymphadenektomie angestrebt. In der Schilddrüsenloge verbleiben hierbei postoperativ nicht selten kleinere Schilddrüsenreste, da aufgrund sensibler Gefäß-/Nervenstrukturen der operativen Radikalität Grenzen gesetzt sind. Circa 4 Wochen nach chirurgischer Intervention wird dann in hypothyreoter Stoffwechsellage unter maximaler endogener TSH-Stimulation (ohne zwischenzeitliche Hormonsubstitution) und Iodkarenz mit einer hochdosierten Radioiodtherapie (RJT) eine vollständige Schilddrüsenrest-Ablation durchgeführt, wobei theoretisch verbliebene Tumorzellen im Schilddrüsenrestgewebe mit eliminiert werden sollen. Nach vollständiger Beseitigung des Schilddrüsengewebes ist die Bestimmung von Thyreoglobulin als Tumormarker sehr zuverlässig und unter endogener TSH-Stimulation besonders sensitiv. Gleichzeitig besteht die Möglichkeit, mittels einer post-therapeutisch durchgeführten Ganzkörperszintigrapie einen Metastasenausschluß oder eine Metastasendetektion durchzuführen, indem man sich die Eigenschaft der SD-Ca-Metastasen, ebenfalls Radioiod zu speichern, zu nutze macht. Im Falle radioiod-positiver Herde kann unmittelbar eine weitere hochdosierte RJT folgen bzw. können gezielt andere diagnostische Maßnahmen ergriffen werden (Schober 1987). Gerade die Behandlung von Fernmetastasen bei höheren Tumorstadien stellt besondere Anforderungen an die behandelnden Ärztinnen und Ärzte und macht oft ein individuell abgestimmtes, interdisziplinäres Vorgehen erforderlich, wobei zeitlicher Modus und Dosierung der RJT sowie Therapieziel (Ausheilung bzw. Palliation) von verschiedenen Zentren z.T. unterschiedlich gewichtet und bewertet werden. In der Abteilung Nuklearmedizin und spezielle Biophysik der Medizinischen Hochschule Hannover wurden seit 1965 bis zum Stichtag der letzten Untersuchung (31.12.1997) 3088 Patienten mit differenziertem, das heißt papillärem oder follikulärem Schilddrüsenkarzinom behandelt und/oder in der Nachsorge betreut. Bei 243 ( 8%) Patienten aus dem Gesamtkollektiv bestand nach UICC-Klassifikation das Tumorstadium TnNnM1 mit einer bereits bei Diagnosestellung vorhandenen hämatogenen Fernmetastasierung vorwiegend pulmonal oder ossär, von denen nach WHO-Klassifikation unter Berücksichtigung des Erstdiagnosealters 62 "M1"-Patienten ( 25,6%) der low-risk-Gruppe/Stadium II bzw. 181 "M1"-Patienten ( 74,3%) der high-risk-Gruppe/Stadium IV angehörten. In Kapitel 3 "Management der SD-Patienten" wurde ausführlich in Ergänzung zum Kapitel 2 "Material und Methode" auf die in der Abteilung Nuklearmedizin übliche Modalität der Therapie und Nachsorge beim metastasierten SD-Ca eingegangen, da bundesweit und auch international diesbezüglich keine einheitlichen Richtlinien bestehen. Ziel dieser retrospektiv angelegten Studie war es, die primär metastasierten, differenzierten Schilddrüsenkarzinome (M1 nach UICC) im Hinblick auf ihre Therapierbarkeit mittels hochdosierter RJT, den Langzeiterfolg und die Rezidivneigung der Schilddrüsenkarzinome nach RJT in Abhängigkeit vom initialen Metastasierungsmuster und den Eigenschaften der Primärtumore genauer zu untersuchen sowie mögliche prognostische Faktoren dieses speziellen Kollektivs zu bestimmen. Darüber hinaus sollte die Effektivität des Therapie- und Nachsorgeschemas überprüft und mögliche Grenzen der hochdosierten RJT aufgrund von strahlungsbedingten Nebenwirkungen festgestellt werden. Besondere Berücksichtigung fanden bei der Analyse die verschiedenen nuklearmedizinischen und radiologischen Untersuchungen zur Detektion von Primärmetastasen bzw. von Rezidiven sowie der RJ-Uptake und die TG-Produktion von Metastasen bzw. Rezidiven und des weiteren die Tumorhistologie einschließlich der partiellen onkozytären Subdifferenzierung auf das Überleben. Strenge Kriterien für die histologische Diagnose und das Tumorstaging entsprechend des TNM-Schemas der UICC und der WHO-Klassifikation sowie einheitliche Therapie- und Kontrollbedingungen gemäß unseres Nachsorgeschemas (näheres dazu siehe unten) sorgten für eine höchstmögliche Homogenität des betrachteten Kollektivs.

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